Etu- ja sukunimi

Hetu:

Lähiosoite:

Postinumero ja toimipaikka:

Sähköpostiosoite:

Puh. numero

Äidin nimi ja puh. numero

Isän nimi ja puh numero

Erityisruokavalio:

Muuta huomioitavaa:



Hakijan käyttämät apuvälineet :

Syntymäaika:


Hakija kommunikoi pääasiassa

puheella
puheella+viittomin


Perusteluni miksi haluan tukihenkilöksi:


Minua tehtävään suositteleva henkilö/taho yhteystietoineen (esim. kuntoutusohjaaja, opettaja tms,)

Palauta hakemus 31.01.2008 mennessä