Etu- ja sukunimi


Hetu


Lähiosoite


Postinumero ja toimipaikka


Sähköpostiosoite:

Puh. numero

Äidin nimi:

Äidin puh. numero



Isän nimi:

Isän puh. numero



Ërityisruokavalio

Hakijan käyttämät apuvälineet

Hakija kommunikoi pääasiassa:
puheella
puheella + tukiviittomin
viittomin

Muuta huomioitavaa

Palauta hakemus 7.5. mennessä